歐洲國家醫院手術室氣環境控制標準

醫院的環境控制除了舒適性要求以外，更要滿足醫療過程與感染控制要求，以及降低投資與運行費用。盡管各國醫院相關標準表述不一，但醫院環境控制的宗旨是一致的。醫院是多種病原與易感人群高度集合、混雜的一個特殊場所，醫院無菌室無塵車間，各國標準始終對院內感染予以極大的重視。醫院最難于控制的是氣溶膠傳染與手術部位感染(surgical site infection)。

近年來感染控制出現新觀念，各國標準中提出了相應的技術措施，降低了醫院投資與運行費用。筆者在文獻[1]中介紹了《醫院暖通空調設計與運行指南(草案)》 (Guidelines(draft): Designing and OperatingHeating, Ventilation and Air Conditioning in Hospi-tals),該草案是由德國醫療衛生協會DGKH,瑞士醫療衛生協會SGSH和奧地利衛生、微生物及預防醫學會8GHMP三家專業機構支持，包括微生物學、衛生學和工程學等多學科的暖通空調工作組制定起草的指導醫院和外科門診內空調系統設計、建造、安裝和運行的技術規范。

2002 年在柏林以黃頁形式公布了第三稿并刊登在2002年《衛生與醫療》雜志(Hygiene und Medizin)上[2]， 供公眾評論。該指南不是要替代國家技術導則，只是作為相應指南或標準修訂基礎，在實踐中被引用，思考與原有的準則或規范中不一致的方面。后來荷蘭衛生設施委員會NBHF也參加此項工作。由于評論反饋意見相左，難以達成一致意見，所以至今該指南尚未形成正式文本。 由于當時期望該指南作為歐洲醫院標準制定的基礎，因此我國一些醫院以及相關的設計院、工程公司誤稱該指南為歐洲醫院標準，并對此感興趣，由于資料來源、翻譯或理解上的種種問題，造成了一些誤解，甚至在設計與施工上出現一些不妥的做法。為此本文根據多年的技術積累就相關的歐洲各標準作一介紹。 

 1.歐洲國家醫院的相關標準 歐洲標準應由歐洲標準委員會(Europen Cmmitte for Sandardizatin)負責制定 或組織編寫。為此負責建筑通風的歐洲標準委員會156技術委員會(Tehnical Committee),簡稱CEN/TC 156，特地同意成立13工作組(Working Group)專門負責制定醫院通風標準。歐洲標準傳統涉及的范圍是歐洲大陸，德國標準影響較大，英國標準3]和俄羅斯標準[4影響較小，已有另文敘述，本文不作介紹。德國標準草案往往以黃頁形式公布，而正式標準以白頁形式頒布。 過去歐洲醫院方面的通風空調標準主要參照德國標準DIN1946《通風與空調》第4部分“醫院通風空調”，對此筆者在文獻[5]中已作了介紹。

自DIN1946第4部分1989 年頒布以來，在1999年3月就開始修訂，于2005年4月頒布了修訂草案第-稿，于2007 年7月頒布修訂草案第二稿。但幾次修訂結果并不令人滿意。因此許多國家或組織公布或修訂了自己的準則、指南或標準。醫院標準往往將手術部作為其闡述的重點。 在2000年，羅伯特科赫研究所發表了關于衛生學的新準則[6]。從醫療角度出發，對醫療環境控制提出了要求，特別對用在手術室的HVAC系統提出以下要求，奠定了基本原則。 

 (1)單向流通風方式對于有高感染風險無菌手術介人是必要的。

 (2)送風天花尺寸應依據手術介人類型而定。通常，手術臺與器械桌應該受到保護。

(3) I級房間(DIN1946-4規定)應該建在手術部里。 上述的由德國、瑞士、奧地利三國醫療衛生協會起草的《醫院衛生指南(草案)》 是于2002年公布的，

該指南有如下特點: (1)認為將“空調系統作為送風污染源”是在理念上突破，只有這樣才能徹底解決室內懸浮菌對術后感染的影響。

 (2)提出了“和風空調”(gentle air conditioning)概念，以低速、穩定、舒適的氣流進行空調，靠室內冷(熱)輻射面換熱來降低送風量，這樣送風量可降到僅用于供氧、降濕、除異味和污染物，或在特定區域防止感染的風量。不僅提高舒適度，而且還降低投資與運行費用。 a工北與官移植關節置換手術，空氣不是能引起局 

 (3)臨床和微生物學研究表明，對于非器官移植、關節置換手術，空氣不是能引起局部術后感染的微生物滋生的適宜環境因素，依此理論可降低對一般手術室 環境控制要求。

 (4)提出“維持動態保護區域”理念，用經高效過濾的潔凈、無菌單向流氣流(出風湍流度<5%)籠罩著手術臺和器械桌周圍的手術區域(即保護區域),要求保護區域面積為2. 8mX2.8m。與室內其他區域分離開來，即動態保護，將術后感染降低到最低。不再強調手術室與周圍環境的隔離。 法國2003年頒布了《醫療設施潔凈室及相應受控環境》NF S90-351,建議醫療需求應與相應區域的要求致。 其中一個顯著特點是提出了“風險”的概念。通常將手術室定為4級危險區，這與醫學科技發展水平有關。其中一個重要細節是風險的界定并不是根據手術類型，而是根據治療過程(治療過程的復雜程度和持續時間等)和患者的身體狀況。考慮到的手術包括外傷、眼科、心血管和神經外科等。為此首先應對手術過程與患者狀態進行風險評估(見表2-24)， 以確定手術環境要求(如潔凈度級別)。 

法國標準NF S90-351推薦的第4類風險區一些準則如下:

 (1)三級過濾系統:空氣處理機進風最低為F6 (過濾效率為70%~80%)，出風為F7 (過濾效率為80%~ 90%)而送風末端為H3 (過濾效率為995%; 凈化工程公司

(2)達到ISO14644-1標準的5級(即原美國FS209標準的100級);

(3)送風天花、單向流;

 (4)室內換氣次數大于50次/h。 西班牙2000年頒布《醫院空調》UNE100713.手術室分類如同德國標準DIN1946-4, 將醫療科室分為兩級，手術室為1級，再分為1A和1B兩級，

要求如下: (1) 三級過濾，由F6 (過濾效率為70%~80%), F9 (過濾效率>95%)和H13(過濾效率為99. 95%)或H14 (過濾效率為99.995 %)三級組成; (2)高效過濾送風天花，1A手術室為單向流，1B 手術室為單向流或非單向流;(3)均是100%的新風; (4)室內換氣次數大于30次/h。 

 在歐洲大陸最早將空氣潔凈技術引人到醫院環境控制是瑞士，曾引起不少爭議與非議，但瑞士堅持開展大量的理論研究與實際應用。在此基礎上，從1997年1月22日瑞士開始編寫SWKI 99-30標準《醫院供熱、通風與空氣調節系統》，于2001年公布第一稿草案，于2002年公布最后修訂文本，2003年5月正式頒布。鑒于該標準在實踐中成功應用，德國工程師協會VDI參照瑞士該標準編寫了VDI2167 《醫院建筑設施》第1部分“暖通空調”，于2004年12月公布草案，與SWKI 99-3標準的正文基本上是一致的。其間與德國標準DIN1946第四部分不斷溝通、協調，終于在2007年8月以白頁形式正式頒布。2005 年9月頒布的奧地利標準《醫院設施通風空調設備，安裝、運行和技術與衛生控制》ONORM H 6020基本上也是這一思路 。 因上述由德國、瑞士和奧地利三國醫療衛生機構編寫的所謂歐洲醫院標準尚未通過，而DIN1946第4部分修訂又不理想，意見較大，因此VDI2167《醫院建筑設施》第1部分“暖通空調”正式頒布后不斷被引用，很快成為歐洲大陸醫院建設的依據，并且其影響力越來越大，并有可能成為歐洲標準，故本文將在下文重點介紹VDI2167。